1.1. Определение
Атеросклероз – это прогрессирующее поражение крупных артерий эластического и мышечно-эластического типа, которое возникает в результате воздействий многих факторов и характеризуется накоплением в определенных участках стенки артерии липидов, пролиферацией гладкомышечных клеток, появлением макрофагов, образованием большого матрикса соединительной ткани.
1.2. Место атеросклероза среди поражений артерий
Атеросклеротические бляшки неоднородны по своему составу и могут содержать различное количество липидов (холестерина или эфиров холестерина). Это отличие может быть обусловлено их локализацией и имеющимися факторами риска развития атеросклероза. Например, у курильщиков бляшки содержат мало липидов и локализуются преимущественно в наружной бедренной артерии. При наличии гиперхолестеринемии бляшки богаты липидами и наиболее часто образуются в коронарных артериях. Фиброзные бляшки содержат большое количество гладкомышечных клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов и соединительную ткань. Обычно они выступают в просвет сосуда и в различной степени суживают его. Аорта в большей степени поражается в брюшном отделе и местах отхождения крупных артерий, а коронарные артерии – преимущественно на протяжении 6 см от их устья. При повышенном артериальном давлении атеросклеротические бляшки чаще локализуются в сонных, базилярных и мозговых артериях.
2.1. Эпидемиология
Массовые эпидемиологические обследования населения различных стран позволили выявить ряд факторов, влияющих на частоту атеросклероза, - факторы риска. Не подвергаются сомнению значение возраста, пола и семейной предрасположенности. Среди прочих факторов основными являются: гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет. Прослеживается зависимость между выраженностью атеросклероза и воздействием различных стрессоров, гиподинамией, тучностью, гиперурикемией.
2.2. Медицинская география атеросклероза
Атеросклероз широко распространен среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки, в которых связанная с ним патология (ИБС, цереброваскулярные заболевания и др.…) вышла на первое место среди причин смертности. Во второй половине 20 века атеросклероз приобрел характер эпидемии – стал быстро распространятся в географические зоны, в которых раньше не наблюдался – Японию, Китай, некоторые африканские страны. Однако по-прежнему смертность от атеросклероза в различных странах подвержена различным колебаниям (в Финляндии в 10 раз выше, чем в Японии), имеются страны и отдельные популяции населения, для которых атеросклероз является исключительной редкостью. Все это не позволяет рассматривать атеросклероз как фатальную неизбежность, естественное следствие жизни и старения человека. Раскрытие причин атеросклероза, механизмов его развития является важной задачей патофизиологии.
3. Патогенез
Атеросклеротические изменения проявляются образованием жировых полосок, утолщением интимы, формированием атеросклеротических бляшек.
Безуспешные, более чем вековые попытки найти первопричину атеросклероза и создать единую универсальную схему патогенеза не увенчались успехом и привели во второй половине 20 века к признанию полиэтиологической природы этого заболевания. Ни одна из предложенных теорий патогенеза атеросклероза не смогла полностью раскрыть механизмы заболевания и определить роль всех факторов риска. Недостатком большинства теорий является то, что они часто рассматривают не патогенез заболевания в целом, а механизмы развития бляшки (атерогенез) вне связи с общими метаболическими нарушениями. Между тем именно первичные биохимические нарушения в большинстве случаев являются главной движущей силой заболевания. Этим требованиям соответствует только синдром инсулинорезистентности или метаболический синдром Х..
Представления о ведущих факторах риска атеросклероза сформулированы в тромбогенной, иммунной, моноклональной, вирусной теориях, теории реакции на повреждение, липопротеидной и нервно – метаболической гипотезах.
Из всех перечисленных теорий наибольшее внимание заслуживают теория реакции на повреждение и метаболический синдром Х.
1. Реакция на повреждение
Повреждение эндотелия (центральное звено атерогенеза) проявляется нарушением его многих функций:
□ снижением барьерной функции
□ уменьшением тромболитических и усилением тромбогенных свойств
□ увеличением факторов роста (простагландины F, тканевой фактор роста и др.…)
□ увеличением продукции вазоконстрикторных факторов и уменьшением синтеза вазодилататоров
Повреждающее действие при гиперлипидемии оказывают окисленные липопротеиды низкой плотности, а также холестерин. Другие виды дислипопротеидемий также играют патогенную роль, в частности, триглецириды, дефицит апопротеина Е и липопротеидов высокой плотности. Кроме гиперлипидемии на эндотелий влияют и другие факторы: артериальная гипертензия, гормональная дисфункция, изменение реологии крови, курение, диабет.
1. Под влиянием модифицированных липопротеидов низкой плотности меняются поверхностные свойства моноцитов и тромбоцитов, что повышает их адгезивность.
2. После фиксации на эндотелии моноцит мигрирует между эндотелиальными клетками в субэндотелиальный слой и превращается в макрофаг, который с участием специальных рецепторов-“чистильщиков” начинает захватывать липиды.
3. Большое количество липидов, поступающих в субэндотелиальный слой, вызывает образование пенистых клеток.
4. Макрофаги продуцируют повреждающие вещества (лейкотриены, интерлейкины), которые в свою очередь отрицательно влияют на прилегающие клетки эндотелия.
5. Активированные макрофаги продуцируют несколько факторов роста, которые оказывают митогенное действие на гладкомышечные клетки и вызывают их миграцию в интиму, стимулируют и миграцию фибробластов, а также образование соединительной ткани.
6. При повреждении эндотелия патогенное влияние оказывают также тромбоциты, которые при контакте с эндотелием вызывают ретракцию клеток. После этого тромбоциты начинают взаимодействовать с пенистыми клетками и клетками соединительной ткани. Возможно также, что тромбоциты агрегируют и образуют пристеночный тромб. Выделяемые при активации тромбоцитов факторы роста в свою очередь оказывают митогенное действие и вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток. В процессе пролиферации в свою очередь продуцируется фактор роста(PDGF), приводящий к прогрессированию поражения. Ретракция клеток эндотелия может возникнуть вследствие накопления в них холестерина, липопротеидов низкой плотности. Избыточное их содержание нарушает податливость клеток. Поэтому в местах, подвергающихся в наибольшей степени воздействию тока крови (области бифуркации, отхождения сосуда) из-за ригидности возникает сепарация клеток эндотелия. Измененные эндотелиальные клетки начинают также продуцировать факторы роста, под влиянием которых формируются полоски и бляшки.
Схема № 1.Механизм атерогенеза
( образование атеросклеротической бляшки)
2. Метаболический синдром Х.
В последние годы огромный научный и практический интерес вызывают вопросы диагностики и лечения сложного сочетания нарушений углеводного, липидного и других видов метаболизма, и обсуждение их роли в патогенезе наиболее распространенных и важных хронических заболеваний человека: ожирения, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, нарушений липидного спектра, и сахарного диабета. В современной медицинской литературе указанные нарушения принято рассматривать в рамках синдрома инсулинорезистентности, или метаболического синдрома Х..
Инсулинорезистентность – первичное, селективное, специфическое, частичное нарушение биологического действия инсулина, сопровождающееся снижением инсулинопосредованной утилизации глюкозы периферическими тканями (инсулинзависимыми, преимущественно мышечной и печеночной), приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемии.
Схема № 2. Роль инсулинорезистентности в развитии основных хронических заболеваний человека.
В условиях инсулинорезистентности происходит:
1. ослабление антилиполитического действия инсулина на жировую ткань и окисление липидов, что приводит к активации липолиза и избыточному высвобождению большого количества СЖК в плазму.
2. Угнетение окисления глюкозы и её утилизации в мышцах высокой концентрацией СЖК, что приводит к развитию гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии
3. Избыточный синтез ЛПОНП и ТГ
4. Нарушение активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, что вызывает нарушение элиминации ЛПОНП, богатых ТГ, замедление синтеза ЛПВП.
5. Формирование атерогенного характера липидного спектра.
6. Ускорение роста атеросклеротической бляшки и её основных компонентов под прямым воздействием инсулина.
7. Повышение транспорта ХС в СГК и увеличение синтеза эндогенных липидов в них под влиянием гормона, а также активация рецепторов к ЛПНП.
8. Стимуляция инсулином пролиферации ГМК, синтеза коллагена в сосудистой стенке, и синтеза ряда факторов роста (ИПФР-1).
Схема № 3. ПАТОГЕНЕЗ атеросклероза при метаболическом синдроме Х.
